Διαβήτης

Τα έλκη είναι μία από τις σημαντικές επιπλοκές του Διαβητικού Ποδιού που πιθανόν να δημιουργηθούν από τους τύλους. 

Η αισθητική νευροπάθεια με μειωμένη ή απούσα την αντίληψη του πόνου επιτρέπει τη συνεχή χρήση του ποδιού, έχοντας ως αποτέλεσμα τη δημιουργία έλκους που μπορεί να είναι καλυμμένο από τον κάλο.

Η περιορισμένη αιμάτωση που οφείλεται σε βλάβη των μικρών και μεγαλύτερης αγγείων ή και στην αυτόνομη νευροπάθεια και οι μειωμένοι αμυντικοί μηχανισμοί όσον αφορά τις λοιμώξεις επιπλέκουν ακόμη περισσότερο την κατάσταση με τελικό αποτέλεσμα την εικόνα ενός ποδιού με έλκος ή έλκη που φλεγμαίνουν και που συχνά οδηγείται σε ακρωτηριασμό.

Από πληθυσμιακή μελέτη στο Νομό Κιλκίς των Χ. Μανέ, Ν. Παπάζογλου και συν. προέκυψαν οι ακόλουθες συχνότητες της διαβητικής νευροπάθειας ελκών και περιφερειακής μακροαγγειοπάθειας.
Από τους 820 ασθενείς (οι 320 άνδρες), οι 780 τύπου 2 και 27,5% ήταν καπνιστές.
Από αυτούς οι 33,5% είχαν διαβητική νευροπάθεια, οι 12,75% περιφερική μακροαγγειοπάθεια και 4,75% είχαν έλκος στο πόδι.
Όπως όμως απέδειξε ο Brand εξέλκωση προκαλούν όχι μόνον οι υψηλές πιέσεις που ασκούνται στο πόδι συνεχώς, αλλά και η διαλείπουσα μέτρια καταπόνηση για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Η κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή και στη συνέχεια σε εξέλκωση.
Η σχέση μεταξύ υψηλής μηχανικής πίεσης στα πόδια, με συνέπεια την υπερκεράτωση και δημιουργία κάλων και ελκών, έχει μελετηθεί πάρα πολύ στο παρελθόν.
Η πρώτη μελέτη που δημοσιεύθηκε από τον Barrett and Money το 1973 αναφέρει ότι χρησιμοποιήθηκαν Harris mat και Brand Slipper κάλτσες.
Οι Barett και Money βεβαίωσαν μέσω της εργασίας τους ότι σε διαβητικό άτομο με νευροπάθεια, υψηλές πιέσεις δημιουργούν κάλους με επακόλουθο τη δημιουργία ελκών σε οποιαδήποτε σημεία είναι δείκτης ότι τα σημεία αυτά δέχονται υψηλές πιέσεις οπότε ο ασθενής κατατάσσεται στην κατηγορία υψηλού κινδύνου για δημιουργία έλκους.

Μετά από μια μελέτη των Veves et al, 1991πάνω στην κατανομή της υψηλής πίεσης σε διάφορα σημεία του ποδιού, μετά από παρακολούθηση 30 μηνών, βγήκε το αποτέλεσμα ότι: "ενισχύεται για άλλη μια φορά η άποψη ότι η υψηλή πίεση ευθύνεται για την δημιουργία των ελκών.
Επίσης η ομάδα αυτή έχει υποστηρίξει ότι η νευροπάθεια προδιαθέτει στη δημιουργία υπερβολικής πελματιαίας υπερκεράτωσης. Πρόσφατη μελέτη έχει υποδείξει ότι η αφαίρεση των τύλων (YK) σε σημεία όπου προεξέχουν οστά, στην περιοχή των μεταταρσιών, μειώνει την πελματιαία πίεση κατά 29%.

Άλλη επιπλοκή του κάλου είναι ότι λειτουργεί ως υπερβολική πίεση με αποτέλεσμα τη δημιουργία εσωτερικού τραυματισμού. Αυτό έχει ως συνέπεια στο διαβητικό πόδι με νευροπάθεια, την δημιουργία νεκρού ιστού ή μόλυνσης κάτω από την επιφάνεια του κάλου, όπου δηλαδή δημιουργείται συρίγγιον με πιθανότητα επιμόλυνσης ακόμη και οστεομυελίτιδας και στη συνέχεια αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως γάγγραινας.
Άλλη επιπλοκή του τύλου είναι η σχάση (fisure), άνοιγμα στην επιδερμίδα από τη μείωση της ελαστικότητας του δέρματος, την υπερβολική πίεση που ασκείται στο συγκεκριμένο σημείο. Αυτό συμβαίνει συχνότερα στην περιοχή της πτέρνας, λόγω της ανυδρωσίας που οφείλεται στην αυτόματη νευροπάθεια.

Εξόστωσις είναι η επιπλοκή λόγω συνεχούς πίεσης με αποτέλεσμα την δημιουργία φλεγμονής στο περιόστεο.
Αντιμετώπιση
Η πρόληψη είναι το μεγαλύτερο βήμα στην αντιμετώπιση και κατά συνέπεια στις υψηλές μηχανικές πιέσεις στο πόδι. Ένα σωστό πλάνο ώστε να προλαμβάνεται/μειώνεται η υψηλή πίεση έχει ως συνέπεια την αντιμετώπιση των τύλων και των ελκών.
Πρώτα από όλα παίζει σημαντικό ρόλο ο εντοπισμός των διαβητικών ασθενών (στο ποιός ανήκει στην κατηγορία του υψηλού κινδύνου - ligh - risk patients). Όλοι οι διαβητικοί ασθενείς θα πρέπει να περνάνε από κλινικές εξετάσεις ώστε να εντοπίζεται ποιός έχει νευροπάθεια ή μακροαγγειοπάθεια (ισχαιμία).
Το Pedoparagraph είναι ένα σύστημα το οποίο αναλύει με δυναμοδάπεδο μέσω υπολογιστή τις πελματιαίες πιέσεις που εξασκούνται στο πόδι.
Μέσω αυτού του συστήματος διακρίνεται το ακριβές σημείο με υψηλή πίεση. Επίσης χρησιμοποιείται από τον Ποδίατρο για το σκοπό της ακριβούς διάγνωσης και της ακριβούς θεραπευτικής προσέγγισης με ορθωτική.
Η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση των τύλων υψηλών πιέσεων και των επιπλοκών τους είναι η οργάνωση συνεχούς ετοιμότητας διαβητολογικής ομάδας. Αυτή πρέπει να αποτελείται από νοσηλευτές - τρεις ειδικά ειδικευμένους στην εκπαίδευση ασθενών, ποδίατρο, αγγειοχειρουργό, ορθοπεδικό και τον διαβητολόγο.
Γεγονός που όπως απέδειξε ο Edmonds μείωσε την συχνότητα εμφάνισης ελκών και ακρωτηριασμών.
Διαβητολόγος: Θα αναγνωρίσει τα συμπτώματα υψηλών πιέσεων και θα παραπέμψει στον ποδίατρο-ποδολόγο.
Ποδίατρος- ποδολόγος: Θα εντοπίσει τα σημεία υψηλής πίεσης και τα αίτια δημιουργίας αυτών. Θα καθαρίσει επιφανειακά τον τύλο με την κατάλληλη τεχνική. Ο ρόλος του ποδίατρου είναι επίσης να συντηρεί το δέρμα υγιές στα σημεία όπου υπάρχει προδιάθεση να δημιουργηθούν συμπτώματα υψηλής πίεσης και να μειώσει τις αιτίες που δύνανται να προκαλέσουν τις πιέσεις αυτές.
Υποδήματα
Τα σωστά υποδήματα είναι απαραίτητα για την παρεμπόδιση δημιουργίας κάλων στους διαβητικούς. Τα υποδήματα να είναι φτιαγμένα από μαλακό δέρμα έτσι ώστε να μην εξασκούνται πιέσεις σε προεξέχοντα σημεία.
Καλό είναι να δίνεται σημασία στην αισθητική ώστε τα παπούτσια να γίνονται αποδεκτά από τους ασθενείς. Η απόφαση για το πως να είναι το ειδικό παπούτσι είναι αποτέλεσμα συνεργασία μεταξύ Διαβητολόγου και Ποδολόγου. Έπειτα να δίνονται οδηγίες στους ειδικούς για την κατασκευή του κάθε υποδήματος για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά.
Πριν την απόφαση για την κατασκευή του υποδήματος, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι τυχόν παραμορφώσεις ως προς το σχήμα του άκρου ποδός.
Επίσης εξετάζουμε αν υπάρχουν λειτουργικές παραμορφώσεις, αν υπάρχει ο απαραίτητος χώρος, το απαραίτητο ύψος και πλάτος στο εσωτερικό του υποδήματος για να μπορεί να χωρέσει το βοήθημα φτιαγμένο από τον ποδίατρο για την διόρθωση της παθομηχανικής παραμόρφωσης και τη βελτίωση της κατανομής των πιέσεων.
Καλή είναι η συμβουλή του Brad's η οποία αναφέρει ότι για τους διαβητικούς ασθενείς είναι πολύ σημαντικό να αλλάζουν όσο πιο συχνά γίνεται τα υποδήματά τους για το λόγο ότι πρέπει να αποφεύγονται οι σταθερές πιέσεις μέσα στο συγκεκριμένο υπόδημα.
Ιδιαίτερη προσοχή να δίνετε στην εκπαίδευση σχετικά με τα υποδήματα και την εξέταση των ποδιών τους. Σε μια έρευνα στο King College Hospital στο Λονδίνο η επανεμφάνιση του έλκους ήταν 26% σε αυτούς που φόρεσαν ειδικά υποδήματα ενώ 83% σε αυτούς που ξαναφόρεσαν τα υποδήματα που συνήθως φορούσαν.
Τακούνι μεγαλύτερο από 2,5 cm μεταφέρει το βάρος του σώματος στο πρόσθιο μέρος του ποδιού με αποτέλεσμα την αύξηση της πελματιαίας πίεσης. Το ιδανικό τακούνι πρέπει να είναι γύρω στα 2-3 cm ώστε να είναι σωστή η κατανομή των πιέσεων στο πόδι.
Εκπαίδευση
Η εκπαίδευση παίζει σημαντικό ρόλο στην ενημέρωση του διαβητικού ασθενή που βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο για έλκος. Μετά την ενημέρωση, θα ερωτηθεί ο ασθενής εάν έχει γίνει και θα παροτρυνθεί στον καθημερινό έλεγχο των ποδιών και υποδημάτων, στην κατάλληλη υγιεινή των ποδιών καθώς και στο να καταφεύγει στο γιατρό σε οποιοδήποτε πρόβλημα που θα αντιμετωπίσει και όχι να προσπαθεί να το λύσει μόνος του.
Οι διαβητικοί ασθενείς να εκπαιδεύονται στο να αποφεύγουν την πρακτική θεραπευτική στους τύλους π.χ. με ξυράφια ή κοφτερά αντικείμενα. Επίσης να αποφεύγονται οι πρακτικοί (πεντικιουρίστες) στη θεραπεία των τύλων διότι μπορεί να προκαλέσουν επιπλέον επιπλοκές.
Οι τύλοι πρέπει να θεραπεύονται μόνο από ειδικούς ποδολόγους για την καλύτερη αντιμετώπισή τους. Οι διαβητικοί να καταφεύγουν στους γιατρούς τους πριν κάνουν οποιαδήποτε προσπάθεια στη θεραπεία των τύλων.
Να δίνονται οδηγίες για την ομάδα οι οποίες αφορούν την καθημερινή καθαριότητα των ποδιών να τα στεγνώσουν με μαλακή πετσέτα όχι σκληρό σκούπισμα ανάμεσα στα δάκτυλα καθώς και να χρησιμοποιούν υδατική αλοιφή για να εφυγραίνετε το δέρμα και να αναπαράγονται τα υγιή κύτταρα πιο γρήγορα.
Να αποφεύγονται τα καυστικά υγρά για τους τύλους διότι είναι πολύ επικίνδυνα.